27.06.2019
מרכז רפואי בני ציון מרכז רפואי בני ציון
line_grad.jpg (713 bytes)
ENGLISH العربية
דף הבית
מי אנחנו מחלקות ושירותים פניות הציבור פורומים פרסומים מדעיים

STD - אבחון וטיפול במחלות מין

  תאור כללי    צוות    אבחון של מחלות מין    המרפאה לאבחון וטיפול במחלות מין    מיקופלסמה    כלמידיה טרכומטיס    קונדילומות    נגיף הפפילומה האנושי    נגיף ההרפס סימפלקס    זיבה    עגבת    כיבים באברי המין    מאמרים    זימון תור  

נגיף ההרפס סימפלקס

זימון תורים
נגיף ההרפס סימפלקס 

זיהום ע"י HSV) Herpes Simplex Virus) היא אחת המחלות הנפוצות אצל האדם (לפי Infections Disease). היפוקרטס כבר תיאר תיאור של הרפס לביאלי. HSV שייך למשפחת וירוסי ההרפס שכוללת בתוכה וירוסים כמו: Varicella Zoster Virus, C.M.V , E.B.V Human Herpesvirus 6 ו- 7 כולם וירוסי דנ"א. גודלם 150-200nm.

הוירוסים בעלי ליבה פנימית שעשויה מ- DNA דו-גדילי, קפסיד איקוזוהידרלי הבנוי מ- 162 קפסומרים חלולים ומעטפת ממברנלית שומנית. HSV מתחלקים ל- 2 תת סוגים: HSV-1 שנרכש בדרך כלל בילדות ו- HSV-2 שנרכש בדרך כלל במגע מיני. ההדבקה לרוב קורת עקב מגע ישיר עם הפרשות מזוהמות, כנראה מכוון שהווירוס נהרס מהר בטמפ' החדר. הווירוס חודר את העור דרך סדקים קטנים, חודר לתאים האפתליאלים ומתחיל להתרבות. כנראה שרוב תהליך השכפול קורה בתוך גרעין התא המארח, המעטפת רוכשת חלבונים במעבר דרך ממברנת הגרעין. לאחר התרבות ראשונית נע הווירוס בתוך סעיף עצבי מקומי אל עבר הגנגיליון של אותו סעיף, שם יכול לשהות זמן רב. כל הוירוסים ממשפחת ההרפס יכולים להימצא חבויים לפרק זמן ממושך בתוך גרעיני תאים מסוימים אשר הם מדביקים, בעיקר בתוך תאי עצב גנגליונרים.

אפדימיולוגיה
HSV נפוץ בכל העולם, אפילו בשבטים מבודדים בברזיל נמצא הנגיף. האדם הוא המאגר הטבעי של הווירוס, למרות שחיות מעבדה נדבקות בקלות. ההדבקה מתרחשת ברובה העיקרי ע"י מגע ישיר עם הפרשות, פצעים וכיבים אצל אנשים נגועים.
במחקרים השוואתיים בין ארצות שונות על השכיחות הסרולוגיה של HSV-1 ו- HSV-2 נראה שהשכיחות הסרולוגית של HSV-1 גבוהה יותר ברוב הארצות וממשיכה לעלות, למעט ביפן שם ישנה ירידה בשכיחות מרמה גבוהה התחלתית של HSV-1. HSV-1 נרכש בעיקר בילדות, עד בגרות רוב האנשים במעמד סוציואקונומי נמוך יהיו חיובים סרולוגית. מחקרים סרולוגים בארצות הברית ב- 1970 מצאו נוגדנים ל-HSV-1 ב- 50% מהאוכלוסייה במעמד גבוה לעומת 80% באוכלוסיה ממעמד נמוך עד גיל 30. קיימות גם הדבקות גניטאליות ראשוניות ב HSV-1 , בארה"ב
כ- 25% מכלל ההדבקות הגנטליות הראשוניות קורות עם HSV-1.
HSV-2 לעומת זאת, נרכש בעיקר בתקופה לאחר בגרות מינית (גיל 14-44) וקשורה להתנהגות מינית.

גם השכיחות הסרולוגית של הרפס גניטאלי (HSV-2) נמצאת בעלייה בכל העולם, למשל בארה"ב הוכפל המספר פי כמה מאז שנות ה- 60. בשנת 1978 שכיחות סרולוגית של HSV-2 הייתה 16.4% ב- 1990 הגיעה ל- 21.7%. פירושו של דבר שבשנות ה- 80 הייתה עליה של 32%. כיום בארה"ב האוכלוסייה הכללית נאמדת בתחום 11-53% חיובים סרולוגית ל- HSV, תלוי באוכלוסיה נבדקת, במחקר דומה, נמצא 3-70%, 3% אצל נזירות ו- 70% אצל זונות.

מחקרים סר ואפידמיולוגים נוספים הראו שישנה אי התאמה רחבה בין שכיחות הימצאות נוגדנים לבין שכיחות הימצאות זיהום קליני סימפטומטי. נתונים אלו מצביעים על העובדה שחולים רבים רוכשים זיהום הסימפטומטי ובכלל לא מגיעים לביקור במרפאות. עובדה זו יוצרת הבדל גדול בין שכיחות סרולוגיה של HSV-2-1 באוכלוסיה הכללית לעומת מספר החולים המגיעים למרפאות. ההעברה של הווירוס יכולה להיעשות ע"י אדם סימפטומטי או הסימפטומטי, מחקרים שנעשו ע"י Mertz etal מצאו ש- 70% מזיהומי HSV הועברו ע"י פרטנרים אסימפטומטים.מערכיים שמדובר ב- 0.65-15% מהמבוגרים אשר מפרישים HSV-1 או HSV-2 בכל רגע נתון תלוי באוכלוסיה נבדקת. Mertz etal מצאו גם שהדבקה ע"י HSV-2 יכולה להיות מושפעת מזיהום קודם ע"י    HSV-1,למשל, רמת הדבקה שנתית בזוגות שבהם רק הגבר מזוהם ב- HSV הייתה גבוה יותר אצל נשים ללא זיהום קודם ב- HSV-1 או (HSV-2 (31% לעומת נשים בעלות נוגדנים
ל- (9.1%) HSV-1 לפי מספר מחקרים הוגדרו גורמי סיכון להידבקות ב- HSV:
bul1_1 מספר פרטנרים מינים
bul1_1 גיל מתקדם
bul1_1 מצב סוציו אקונומי נמוך
bul1_1 מוצא שחור/היספני
bul1_1 נקבה
bul1_1 הומוסקסואלים
bul1_1 HIV או STD אחר בעבר.

פתוגנזה
bul1_1 זיהום ראשוני - העברה של HSV קורת לרוב במגע ישיר עם אדם בעל וירוס ברקמה פריפרית כמו מוקוזה, הפרשות, כנראה בגלל ש- HSV מאוד רגיש ומפסיק להיות פעיל בטמפ' חדר ובתנאי יובש מהר מאוד. כאשר חודר את העור, מתרבה HSV בתאים אפיתליאלים מקומיים, תוך כדי כך גורם
ל- Lysis של התאים המארחים ולתגובה דלקתית. התגובה הראשונית הינה פולימורפונוקלארית ולאחריה לימפוציטרית. התוצאה מתבטאת בשלפוחית בעלת קרום דק ביותר בעלת רקע אדמדם.

bul1_1 מחלה מפושטת - יכולה להתרחש בעקבות Viremia, תוך כדי התפשטות לאברים פנימיים כמו כבד, טחול, ריאות, CNS. בחיות הראו שהגורמים אשר יקבעו האם זו תהיה מחלה מפושטת או מקומית קשורים למערכת האימונית של המאחסן, כמו בגרות המאקרופאגים, יצור אינטרפרון, תאי NK, נוגדנים, לא ברור עדיין אם אותם מנגנונים קובעים אצל האדם. למרות שילודים בעלי מערכת אימונית לא בשלה, או בוגרים מדוכאי חיסון בעלי סבירות גבוהה יותר לפתח מחלה מפושטת.

bul1_1 (Latency) תקופת חביון - לאחר זיהום ראשוני, יכול HSV להתמקם בגרעין עצב סנסורי של אותו דרמטום ולהישאר חבוי שם לפרק זמן ממושך. תקופת חביון זו יכולה להיות לאחר זיהום סימפטומטי ראשוני או הסימפטומטי ראשוני. המנגנון הביולוגי שגורם לראקטבציה אינו ברור עדיין, הועלו מס' תיאוריות ביוכימיות ואימונולוגיות לגבי הראקטיבציה, אך אף אחת עדיין לא הוכחה. מה שברור הוא, הגנום הויראלי שונה בזמן שכפול (Replication ) לעומת תקופת חביון.

bul1_1 (Reactivation) ראקטיבציה - תא העצב מתאפיין בכך שהוא לא עובר Lysis ע"י רפליקצית הווירוס, ישנה השערה שטוענת שהווירוס לא עובר שיכפול מלא בתוך הגרעין של תא העצב, אלה משלים את הרפליקציה בתאי האפיתל בדרמטום המתאים. בזמן ראקטבציה ינוע הווירוס אל העור על אותו עצב בו הגיע אל הגנגליון, למרות האפשרות לנוע על סעיפים עצביים אחרים אשר יוצאים אל הדרמטום מאותו גנגליון. הראקטבציה גם היא יכולה להיות אצל חולה לאחר זיהום סימפטומטי או הסימפטומטי.

ביטוי קליני
הביטוי הקליני של HSV תלוי בסוג הווירוס ,תכונות המארח והאם זהו זיהום ראשון של HSV או שזהו זיהום חוזר, אנשים שנדבקו בעבר יגיבו אחרת לעומת אנשים שלהם זהו המפגש הראשון עם הרפס. למשל הדבקה אורלית ב-HSV-1 מספקת נוגדנים כנגד הדבקה גניטאלית ב- HSV-1 ומורידה את העוצמה של הדבקה ע"י HSV-2.

bul1_1 HSV-2: זיהום ראשוני גניטאלי במתבגרים ובוגרים צעירים קורה ב-70% - 95% בגלל HSV-2.
תקופת האינקובציה 2-7 ימים. בגברים - נגעים שלפוחתים עם בסיס אריתומטוטי מופיעים על ראש הפין, גוף הפין או אשכים. בנשים - נגעים שלפו חתיים זהים לגבר, יכולים להופיע בפות, פירנאים, עכוזים, וגינה, צוואר רחם ומלווים ע"י הפרשה וגינאלית. נגועים חוץ גניטלים יופיעו אצל 10%- 20% מהחולים. בשני המינים יופיעו: חום, הרגשה רעה (מן הרגשת שפעת), חוסר תאבון, קשריות לימפה אינגוונליות דו-צדדית רגישות ולפעמים מעורבות של מער' שתן. הנגעים מתכייבים תוך 5- 15 יום ומתכסים בהפרשה לבנה אפורה, מאוד כואבים ולוקח מס' שבועות עד לריפוי מוחלט.

bul1_1 HSV-1: זיהום ראשני בדרך כלל הסימפטומטי, אך יכול להופיע כ- Gingivostomatitis או Pharyngitis, בדרך כלל אצל ילדים מתחת גיל 5. אך גם אצל בוגרים, כפי שהוסבר קודם, בארה"ב כ- 25% מהדבקות ראשוניות של הרפס באברי המין קורות עקב HSV-1 ,מחקרים באירופה וקנדה הראו ש- 40% מכלל האפיזודות הראשונות הגניטאליות קרו בגלל HSV-1.

                            

זמן דגירה 2 - 12 ימים, לאחרים יכול להופיע חום, כאב גרון, קשריות לימפה רגישות. שלפוחיות כואבות מתפתחות באזור ה- Pharyngs ואזור הפה אשר מתכייבות מהר מאוד. מצב טוקסי זה יכול להמשך מס' ימים, לרוב מחלה חולפת לאחר 10- 14 יום. במתבגרים זיהום יכול להופיע
כ- Tonsilitis או Pseudo Pharyngitis . ילדים, גורמים להדבקה עצמית באופן די שכיח, ע"י כך
ל- Ocolar Herpes, מחלת עניים קשה שמתבטאת ב- Conjuctivitis והגורם העיקרי הוא HSV-1.

ביטוי אטיפי של HSV-2
בבדיקה של נשים עם נגעים לא אופייניים קלינית להרפס כמו אריתמה לא ספציפית בפות, פיסורות, פרונקלים ונגעים חוץ גניטילים, בודדו הוירוסים ב- 30% מהן. בנוסף לכך בנשים חיוביות סרולוגית
ל- HSV-2 נתגלו יותר פיסורות וסדקים באזור גניטאלי. לפיכך, ישנה סבירות גבוהה לאבחנה שגויה אצל נשים אלו. על מנת למנוע תופעה זו צריך להתייחס לכל אישה עם ביטויים אטיפים כזיהום אפשרי של HSV-2. מתוך מחקרים של 10 מדינות מתועשות מוערך מספר החיוביים סרולוגית
ל- HSV-2 בכ-107 מיליון איש במדינות אלו, מתוכם רק 20% מאובחנים קלינית, 60% סימפטומטים לא מאובחנים ו 20% ללא סימפטומים.

  

זיהום חוזר ( Recurrent Infections)
הסיכון ל- Recurrence גבוה יותר באנשים עם HSV-2 לעומת Benedetii etal (1994) HSV-1 מצאו במעקב בשנה ראשונה לאחר זיהום, ש- HSV-2 חזרו ב- 95% לעומת HSV-1 שחזרו
ב- 50%, בנוסף לכך, תדירות החזרה של הרפס גניטאלי גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים. בשני המינים, הסימפטומים פחות חמורים בראקטיבציה פחות סיסטמים וממוקדים יותר לאזור גנטילי לעומת זיהום ראשוני.
קליניקה: תחושות מקדימות (פרודרומה) כמו גירוד, צריבה, דגדוג, כאב מקרין לרגל אשר מופיעים מספר שעות קודם. בנשים החזרה נוטה להיות חמורה יותר. זמן הריפוי של הנגעים לוקח 6- 10 ימים ותקופת ה- Shedding ארוכה יותר, נשאות יכולה להישאר בין האפיזודות של החזרות בשני המינים. לעיתים רחוקות קורה שהנגעים לא מוגבלים רק לגניטליה.

Asymptomatic Shedding היא נוכחות של וירוס במוקוזה או הפרשות כמו רוק, נוזל צוואר הרחם או זרע ללא כל סימפטומים או נגעים. זהו אחד האספקטים הפחות ברורים במהלך של המחלה. הפרשה הסימפטומטית זו (Shedding), התגלתה כגורם העיקרי להעברה של וירוס בין בני האדם. כמעט כל חולי HSV-2 יעברו תקופה של Asymptomatic Shedding בנוסף להפרשה בזמן סימפטומים, כאשר בשתי תקופות אלו יש להם יכולת העברה והדבקה. Douglas & Spruance הראו הפרשה הסימפטומטית של HSV ברוק אצל 2% מהמבוגרים. ישנם דיווחים על הדבקה גניטאלית ב-HSV-1 לאחר מין אורלי גניטאלי עקב הפרשה הסימפטומטית ברוק. כמו כן ידוע שהפרשה הסימפטומטית מצוואר הרחם יכולה לגרום להעברה אנכית (Vertical ) ואופקית
(horizontal ).

סיבוכים של הרפס
לווירוס ההרפס יש מספר סיבוכים אשר באנשים מסוימים יכולים לגרום לתוצאות קשות וקבועות.
bul1_1 Encephalitis: זהו יחסית סיבוך נדיר של הרפס, אך הוא עדיין אחת המחלות הוירליות הנפוצות של המוח בעולם. HSV-Encephalitis יכול לקרות בכל גיל בשני המינים ובכל עונות השנה, מאמינים שהווירוס נע דרך מסלולים עצביים בעקבות זיהום ראשוני או אפילו חוזר. האונות הטמפורליות הן האהובות על הווירוס ושם נגרם רוב הנזק. ללא טיפול המהלך הינו קטלני - תוך מס' ימים ישנה הידרדרות כללית אשר גורמת לתרדמת ולמוות ב- 80% לערך, פחות מ- 10% יצאו ללא נזק נירולוגי קבוע כלשהו.

bul1_1 Neonatal Infection: הידבקות של הילוד ע"י HSV יכולה לגרום לזיהום מקומי קל ולזיהום מפושט קטלני. רוב הדבקיות קורות בזמן מעבר בתעלת הלידה (85% ) מעט קורות עקב זיהום עולה
(Ascending) מדרכי המין התחתונות של האם. עיקר הסכנה היא בזיהום ראשוני במהלך הטרימסטר השלישי (פי 10 מזיהום חוזר באותה תקופה).
 
bul1_1 Compromised Host: חולים בעלי כשל חיסוני או דיכוי חיסוני בעקבות תזונה לקויה, טיפול או כוויות נרחבות בעלי סיכון גבוה יותר לפתח זיהום HSV מפושט שכולל את האברים הפנמיים
( Disseminated Infection) ובעקבות כך לתמותה .

אבחנה קלינית
האבחנה המבדלת של זיהומים שגורמים לכיבים וסיבות לא זיהומיות בילדים ובמבוגרים אשר גורמת לנגעים שלפוחתים בפה וגניטליה היא גדולה מאוד:
זיהומיות:
bul1_1 Sypihlis אשר נגרמת ע"י T.pallidum
bul1_1 Chancroid אשר נגרמת ע"י Haemophillus ducreyi
bul1_1 Lymphogranuloma venerum אשר נגרמת ע"י Chlamydia trachomatis
bul1_1 Granuloma inguinale אשר נגרמת ע"י Calymmatobacterium granulomatis

לא זיהומיות:
Crohn's disease , Bechet's disease, Reiter's syndrome , SLE ועוד.

ישנם כמה רמזים להימצאותו של נגיף ההרפס:
bul1_1 נגעים דומים, קבועים באותו מקום שקרו כבר בעבר מחשידות להרפס.
bul1_1 הנגעים של הרפס מאוד כואבים וזה מבדיל אותנו מנגעים דומים שנגרמים ע"י T. Pullidum, למרות שאפשר לקבל באותו כיב את שניהם.
bul1_1 בלוטות מפשעתיות דו צדדיות מוגדלות ורגישות לא מקובעות, לא נוקשות.

אבחנה מעבדתית של הרפס
חשיבות האבחנה המעבדתית של הרפס מתבטאת במקרים שלא ברורים קלינית: עקב נגעים אטיפים, חולים מדוכאי חיסון, נשים לפני לידה בעלות קליניקה לא ברורה, ילודים עם חשש שנדבקו בהרפס במהלך לידה או חולים אשר הנגעים כבר חלפו וצריך לדעת אם עדיין יש להם הפרשת וירוס.
ישנן שיטות שונות לאבחון מעבדתי של הרפס:
bul1_1 בידוד הווירוס ע"י תרבית: תאים מנגעים ייראו שינויים ציטופתים אופייניים להדבקה בהרפס שיופיעו תוך 24 - 48 שעות, תלוי באינולקום של הווירוס. למשל תאים פיברובלסטים קישורים (צורתם מאורכת כשל קישור) כאשר יודבקו ע"י נגיף ההרפס יהפכו למעוגלים, גושיים מכווצים. שיטה זו מהירה בעלת סגוליות הגבוהה ביותר, היא קשה לביצוע ודורשת מיומנות רבה,מעל הכול היא יקרה. נחשבת כ- Gold Standard.
bul1_1 צביעה ומשטח ישיר: בעזרת קיבוע ע"י מתנול וצביעת Giemza , אפשר יהיה להבחין בשינויים תאיים כמו נוכחות של תאי ענק רבי גרעיניים או Baloon Degeneration אשר יצביעו על נוכחות של HSV או Varicella.
bul1_1 Ag Detection: גילוי אנטיגנים וירליים בשיטה אימונולוגית היא השיטה המהירה ביותר כרגע, ישנן מס' שיטות של גילוי אנטיגנים אנו נתמקד ב- 2 מהנפוצות כמו:
(Immunofluorecence on Smear (IF), Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISAבעיקרון שיטות אלו בעלות רגישות גבוהה עבור נגעים עיניים או נגעים אופייניים של HSV . למשל רגישות גבוהה יותר לנגעים מאוחרים אך רגישות נמוכה מתרבית לנגעים של צוואר הרחם ושל השופכה.
bul1_1 PCR: שיטה רגישה לגילוי הרפס, אך בעלת סגוליות משתנה מאחר שלא עברה עדיין סטנדרטיזציה במעבדות ויכולים להיות בה קונטמינציות של פתוגנים אחרים. כרגע אין ערכה מסחרית של PCR שיכולה לשמש באופן שוטף ועלות הבדיקה גבוהה יחסית.
bul1_1 שיטות סרולוגיות חדשות המבוססות על נוגדנים מונוקלונלים ל- Ag ספציפיים של סוגי ההרפס השונים המאפשרות הבדלה טובה בין סוגי הוירוסים (Type spesific assays) השונים. לאחרונה התמקדו בגליקופרוטאין שנקרא gG אשר מבדיל בין (gG-2) HSV-2 ו HSV-1(gG-1) . שיטות סרולוגיות יעילות במציאת זיהומים ראשוניים של HSV אך פחות יעילות בזיהוי זיהום חוזר מכיוון שבזיהום ראשוני ישנה עלייה של פי כמה בכייל הנוגדנים לעומת זיהום חוזר. ישנו צורך בפרק זמן של 6-8 שבועות מהדבקה על מנת שייווצרו Ab כנגד gG-1 או gG-2 על מנת שנוכל לזהות בעזרת שיטה זו. זיהוי נוגדני IgM ל- HSV אצל תינוקות יכולים לעזור בגילוי HSV אצל ילודים, במבוגרים הזיהוי של IgM לא יכול לעזור כל כך בהבדל בין זיהום ראשוני לזיהום חוזר.

 

 

 


 

 

  חזרה לראש הדף
מחלקות ושירותים
הנהלה
בטיחות הטיפול וניהול סיכונים
מחלקות אשפוז
מכונים ויחידות
מעבדות
מרפאות
אורוגיניקולוגיה
אורולוגיה
אורט אופטיקה
אורתופדיה
אלרגיה ומזון
אנדוקרינולוגיה
אנדוקרינולוגיה ילדים
אף אוזן גרון
אנדומטריוזיס
ביקורת ילדים
בריאות העובד
גינקולוגיה של ילדות ונערות
גסטרואנטרולוגיה ילדים
גסטרואנטרולוגיה בריאטרית
המטולוגיה ילדים
הריון בסיכון גבוה
טרום ניתוח
יעוץ למחלות זיהומיות
כאב
כבד
כירורגיה
כירורגית ילדים
כירורגיה פלסטית
כלי דם
ליפידים
ליפידים ילדים
מחלות מעי דלקתיות
מטיילים
מתבגרים
נוירולוגיה
נוירולוגיה ילדים
נפרולוגיה
נשים כללית
סוכרת
עור
עיניים
פנימית כללית
פרוקטולוגיה
פוליפים
קטועים
קרדיולוגיה ילדים
קשב וריכוז למבוגרים
ראומטולוגיה
שד
שומות
שיקום אורטופדי פיזיקאלי
שיקום נוירולוגי גריאטרי
שיקום רצפת האגן
שרירנים/מיומות
STD - אבחון וטיפול במחלות מין
מרכזים לנפגעי תקיפה מינית
וועדות
ספריה מדעית
שירותים אדמיניסטרטיביים
מנהל ומשק
שיווק וקשרי חוץ
משאבי אנוש
דובר ביה"ח
בניית אתרים
קידום אתרים ע"י
כל הזכויות שמורות למרכז רפואי בני ציון © 2009