21.08.2017
מרכז רפואי בני ציון
line_grad.jpg (713 bytes)
ENGLISH العربية
דף הבית
מי אנחנו מחלקות ושירותים פניות הציבור פורומים פרסומים מדעיים

קרדיולוגיה

  תיאור כללי    צוות    קרדיולוגיה התערבותית    מרפאת ספורט    אקו לב    הפרעות קצב לב    הסבר על קוצב לב    סוגי קוצבים    פרפור    תעוקה לא יציבה    צנתור טיפולי בעורקי הכליות    צנתורים    מושגים    כתבות וסרטונים  

פרפור

פרפור פרוזדורים היא הפרעת הקצב השכיחה ביותר בה נתקלים הרופאים. היא עלולה להופיע אצל מבוגרים בכל גיל, אך שכיחותה עולה בגיל מבוגר. בקרב אנשים בני 75 ומעלה, עשרה אחוזים מהאוכלוסייה לוקה בפרפור פרוזדורים. פרפור פרוזדורים איננה הפרעת קצב שמסכנת את חייו של החולה באופן מיידי, אך היא עלולה לגרום לבעיות שונות המובילות לפגיעה באיכות החיים ולסיבוכים שונים שיפורטו בהמשך, ועל כן היא דורשת טיפול.

המחוייבות שלנו
אנו במחלקה לקרדיולוגיה וביחידה לאלקטרופיזיולוגיה עושים כל מאמץ על מנת להקל על סיבלם של החולים הרבים הסובלים מפרפור פרוזדורים.
כפי שיפורט להלן, ישנם טיפולים רבים ושונים בפרפור פרוזדורים ביניהם תרופות, פעולות צריבה, קוצבי לב ואף ניתוחים. ביחידתנו קיימת המומחיות והידע לבחור עבור המטופל את הטיפול המתאים ביותר מבין הטיפולים השונים האפשריים, וגם לבצע כל אחד מהטיפולים הללו במיומנות המירבית.

מהו פרפור?
הלב הוא משאבה שרירית המספקת דם עשיר בחמצן לתאי הגוף. הלב מחולק לשתי מחיצות עליונות, "פרוזדורים", האוספים דם החוזר מהגוף דרך הוורידים הגדולים, ושתי מחיצות תחתונות, "חדרים", המזריקים דם אל מחוץ ללב דרך האאורטה (העורק הראשי) והריאות.
באופן נורמלי הלב פועם בקצב קבוע של 60-100 פעימות בדקה. קצב זה מושפע מקשרית שהיא הקוצב הטבעי של הלב. קשרית הסינוס (SA NODE) היא צבר של תאיי סינוס מיוחדים המייצרים אותות חשמליים שמפעילים את יתר הלב. קצב ייצור האותות על ידי הדחפים החשמליים הללו מתפשטים הפרוזדורים דרך מערכת הולכה חשמלית, אל חדרי הלב, המהווים את המשאבה העיקרית המזרימה דם לגוף. בין העליות לחדרים נמצאת קשרית נוספת המכונה AV NODE ומהווה את ה"שוער" השולט על קצב מעבר הגירויים החשמליים מהעליות לחדרים.
במצב רגיל קשרית הסינוס שולטת על תזמון קצב הלב, בהתאם לצרכיו של הגוף. בשעת פעילות גופנית, למשל, קשרית הסינוס מאיצה את קצב הלב. למצב שבו הלב מתזמן את קצב פעימותיו באופן נורמלי אנו מתייחסים כ"קצב סינוס" או "קצב סינוס נורמלי".
פרפור פרוזדורים הוא מצב של פעילות חשמלית מהירה מאוד ובלתי סדירה המתפתחת בפרוזדורים, ומשתלטת עליהם תוך שהיא מדכאת את הקיצוב של קשרית הסינוס. כתוצאה מכך הפרוזדורים פועלים באופן מהיר מאוד ובלתי מאורגן, ושואבים ביעילות פחותה את הדם בתפוקת הלב. גם הגירוי העובר לחדרים דרך קשרית ה AV NODE הוא מהיר ובלתי סדיר ופוגע בתפקוד.

מהם הגורמים לפרפור פרוזדורים?
הסיבות להתפתחותו של פרפור פרוזדורים עדיין אינן מובנות במלואן, אך ידוע שקיים קשר בין התפתחותו לבין מחלות לב וכלי דם שונות כגון לחץ דם גבוה, מחלות של העורקים הכליליים או מחלות של שסתומי הלב.
כמו כן פרפור פרוזדורים עלול להיות קשור גם לבעיות בבלוטת התריס, צריכת אלכוהול מופרזת וזיהומים בחזה. אך במקרים רבים הסיבה להתפתחותו של הפרפור אינה ידועה.
מצב זה נקרא "פרפור פרוזדורים בודד" LONE ATRIAL FIBRILLATION.

מהם הסימפטומים של פרפור פרוזדורים?
bul1_1 תחושת דופק מהירה ובלתי סדירה (פלפיטציות)
bul1_1 עייפות
bul1_1 קוצר נשימה
bul1_1 סחרחורת
bul1_1 כאבים בחזה
אצל חלק מהחולים בפרפור פרוזדורים לא מופיעים כלל תסמינים והפרפור מתגלה רק במקרה בבדיקה רפואית שגרתית.

האם קיימים סוגים שונים של פרפור פרוזדורים?
פרפור פרוזדורים יכול להיות התקפי, מתמשך או כרוני.
פרפור פרוזדורים התקפי - מתרחש לתקופות זמן קצובות, שלאחריהם הלב יחזור לפעום בקצב סדיר. התקפי הפרפור הללו יכולים להימשך שניות, דקות, שעות או אפילו ימים ולחלוף מעצמם או לאחר טיפול.
בפרפור פרוזדורים מתמשך - הלב נשאר במצב של פרפור למעלה משבוע עד שהחולה יקבל טיפול על-מנת להפסיק את הפרפור.
פרפור פרוזדורים כרוני - הטיפול שניתן לחולה על-מנת לתקן את הפרעת הקצב לא הצליח, או שהחולה כלל לא קיבל טיפול (מסיבות שונות) והוא נשאר במצב של פרפור קבוע.

מהם הסיכונים הקשורים בפרפור פרוזדורים?
קרישי דם - הסיכון העיקרי הנובע מפרפור פרוזדורים הוא תסחיף (זרימה של קריש דם מתוך הלב אל אברי הגוף השונים, ובעיקר למח). החולה עלול ללקות בתסחיף משום שהפרוזדורים מפרפרים ולא פועמים באופן מתואם. כתוצאה מכך הדם שמגיע לפרוזדורים נשאר שם זמן רב, הופך להיות צמיג יותר, ותאי הדם עשויים להידבק אחד לשני וליצור קריש דם (המכונה תסחיף) שעלול להיסחף בזרם הדם אל המוח או אל אברים אחרים וליצור נזק.
המושג השכיח ביותר של בעיה זו הוא תסחיף מוחי, אשר גורם לשבץ מוחי (CVA).
פגיעה בתפקוד הלב - כאשר לחולה יש קצב לב מהיר ולא מבוקר למשך תקופת זמן ארוכה (שבועות או חודשים), הדבר עלול לפגוע בתפקודו של הלב. במקרים קיצוניים, כאשר הלב פועם בקצב מאוד מהיר, או כאשר הפרעת הקצב מתגלה בלב שכבר נפגע בעבר, פרפור פרוזדורים יכול לפגוע בתפקוד הלב לגרום לאי ספיקת לב, שביטוייה הם קוצר נשימה במאמץ ובמנוחה, קוצר נשימה לילי וקושי לשכב שטוח, בצקות ברגלים ועוד.

בדיקות
מצב של פרפור פרוזדורים מאובחן בוודאות ע"י בדיקת אק"ג המתבצעת בזמן הפרפור. במי שסובל מפרפור התקפי יש לבצע את האקג בזמן הארוע על מנת להוכיח שאכן מדובר בפרפור. לעתים קרובות יש צורך בביצוע רישום אקג ממושך באמצעות מכשיר המכונה הולטר. מדובר במכשיר קטן עם אלקטרודות המודבקות על הגוף ל- 24 שעות ומעלה. המכשיר רושם אקג רצוף משך כל היממה ומתעד אם וכמה פרפורים יש במהלך היום, מה מהירות הקצב שלהם והאם קיימות גם הפרעות קצב נוספות.
מרבית החולים עם פרפור מופנים גם לבדיקת אקו, שתפקידה להעריך את המבנה ואת רמת התפקוד הכוללת של הלב.

הטיפול בפרפור פרוזדורים
הטיפול בפרפור פרוזדורים מתחלק, לשני תחומים שונים: מניעת היווצרות קרישי דם (וע"י כך
מניעת שבץ מוחי), והטיפול בהפרעת הקצב עצמה. אם ישנן מחלות לב נוספות הן עלולות להצריך טיפול בפני עצמן.

מניעת קרישי דם ושבץ מוחי
על מנת לצמצם את הסיכון להיווצרות קרישי דם הרופא עשוי להמליץ על תרופות כגון אספירין או קומדין שמטרתן לדלל את הדם. נטילת אספירין אינה מלווה ברוב המקרים בתופעות לוואי. לפעמים קיימת אי נוחות בבטן. בחולים הסובלים ממחלת כיב היא עלולה להיות בעייתית.
קומדין היא תרופה חזקה יותר לדילול הדם, ונטילתה יותר מורכבת, משום שהמינון היומיומי שעל החולה ליטול משתנה בהתאם לתוצאות בדיקת דם הנקראת:
(INR (international normalized ratio.
בדיקת ה - INR מתבצעת, בתחילת הטיפול ואחר כך כל כמה ימים עד שה - INR מתייצב.
אם מינון הקומדין נמוך מדי, הדם לא יהיה מספיק דליל, והתרופה לא תמנע שבץ. אם המינון גבוה מדי, הדם יהיה דליל מאוד וייתכנו בעיות של דימום. למרות חסרונותיו של הקומדין, התגלה שהוא יעיל ביותר במניעת שבץ, ויעילותו אף גוברת בקרב חולים הנמצאים בסיכון מוגבר לשבץ (לדוגמה חולים עם יתר לחץ דם, חולים מעל גיל 75).

הטיפול בהפרעת הקצב
הטיפול בהפרעת הקצב במצב של פרפור פרוזדורים משתנה בהתאם לאופיו של סוג הפרפור התקפי, מתמשך או כרוני ותלוי בקיומם (או אי-קיומם) של סימפטומים נוספים.

הטיפול בפרפור פרוזדורים מתמשך
אם המטופל סובל מסימפטומים שונים כתוצאה מפרפור הפרוזדורים, הרופא עשוי להמליץ על טיפול חשמלי, כדי להשיב את קצב הסינוס לקצב נורמלי. פעולה זו נקראת היפוך חשמלי והיא בד"כ מבוצעת בבית החולים. הפעולה נעשית באמצעות מכשיר הנקרא דפיברילטור. תחילה תינתן למטופל זריקת הרדמה לטווח קצר ( 5-10 דקות). בזמן שהמטופל נמצא תחת השפעת ההרדמה, הרופא נותן לו שוק חשמלי באמצעות הדפיברילטור, שתפקידו להסדיר את קצב פעימות הלב ולהשיב אותו ל"קצב סינוס נורמלי".
על מנת להעלות את הסיכויים לשמירה על קצב לב רגיל, סביר שהרופא ימליץ על נטילת תרופה המייצבת את קצב הלב, כגון ריתמקס, טמבוקור פרוקור או סוטלול, כהמשך טיפול לאחר ההיפוך. כל מטופל העובר היפוך חשמלי צריך ליטול קומדין למשך חודש אחד לפחות לפני ההיפוך. לאחריו ימשיך ליטול קומדין למשך מספר חודשים.
היפוך תרופתי - כתחליף להיפוך חשמלי יבחר לעתים הרופא בהיפוך תרופתי המתבצע לרוב באישפוז או באישפוז יום. הטיפול מתבסס על מתן מנה גדולה חד פעמית של תרופה המסדירה את קצב הלב. שיטה זו אינה מצריכה הרדמה אך היא פחות יעילה מהיפוך חשמלי.

פרפור פרוזדורים התקפי
ישנן מספר שיטות לטיפול בפרפור פרוזדורים, המשתנות ממטופל למטופל. האפשרויות הן:
ללא טיפול - במקרים מסוימים, למשל כאשר התקפי הפרפור הם קצרים ולא תכופים, ייתכן שנטילת
תרופות לא תהיה כדאית, משום שתופעות הלוואי הכרוכות בנטילת התרופות יגברו על התועלת שהן יביאו לחולה.

טיפול תרופתי - תרופות המונעות פרפור 
המטרה הראשונית של הטיפול היא להגדיל את פרקי הזמן בין ההתקפים ו/ או למזער את חומרתם בעזרת תרופות, הנקראות תרופות אנטי - אריתמיות.
ישנן תרופות שונות הזמינות לטיפול בהתקפי פרפור פרוזדורים. אחת מהן, הנקראת פלקאניד (טמבוקור), יכולה להיות יעילה בצמצום חומרת ההתקפים ובהגדלת פרקי הזמן ביניהם. התרופה הזו מתאימה רק לחולים שאין להם מחלות בעורקים הכליליים או מחלת לב מבנית. חולים המטופלים בפלקאניד נוטלים אותו פעמיים ביום. דומה לפלקאניד היא תרופה Rhythmex הנמצאת בשימוש בחולים דומים לאלה שמקבלים.בחולים מסוימים עם פרפור פרוזדורים, שהתקפי הפרפור שלהם אינם חולפים מעצמם אך אינם שכיחים, ניתן לתת מנה חד-פעמית של תרופה (לרוב ריתמקס או טמבוקור) בתחילת התקף. בדרך כלל שיטה זו תנוסה בפעם הראשונה בבית החולים ואם יתברר שהיא עובדת היטב החולה יונחה להשתמש בטיפול זה בעצמו כאשר הוא חש בתחילתו של התקף של פרפור על פי צורך ולא באופן קבוע .
תרופה נוספת הנמצאת בשימוש נרחב כנגד פרפור נקראת סוטלול והיא נלקחת פעמיים עד שלוש ביום. בתחילת הטיפול בתרופה זו יש צורך לבצע רישומי אקג כעבור מספר ימים, על מנת לוודא שהיא אינה מזיקה. תרופה נוספת הנמצאת בשימוש נרחב היא האמיודרון (פרוקור ) הניטלת בתחילת הטיפול במינונים גבוהים יחסית, מספר כדורים ביום, ובהמשך ניתן, לרוב, כדור אחד ביום. זוהי תרופה חזקה בעלת יעילות גבוהה, אך יש בה יותר תופעות לוואי וסיכונים. המטופלים באמיודרון נדרשים לעבור בדיקות דם וצילום חזה כל שנה כדי לוודא שהם לא נפגעו מתופעות הלוואי השונות של התרופה.
ישנו סיכון קטן שהתרופה תפגע בריאות, בעיניים, בבלוטת התריס או באיבר אחר בגוף, ועל כן היא דורשת מעקב צמוד. האמיודרון גורם גם לרגישות מוגברת לשמש, כך שהמטופלים בתרופה זו מתבקשים להשתמש בקרם הגנה בעל מקדם הגנה גבוה, ולכסות את עורם בכל חשיפה לשמש. למרות תופעות הלוואי המרובות זוהי התרופה היעילה ביותר כנגד פרפור פרוזדורים. הרופא המטפל ידון עם המטופל בסיכונים פוטנציאליים מול התועלת האפשרית לפני התחלת נטילה של תרופה.
ייתכן שבעבר המטופל טופל בתרופות מסוימות שלא הובילו לשיפור במצבו. חשוב לזכור שישנן תרופות מסוגים שונים המיועדות לטפל בפרפור פרוזדורים, ונדרש זמן עד למציאת הטיפול (בעזרת תרופה אחת או שילוב של תרופות) שיתאים למצבו האישי.
תרופות מאטות- קבוצות נוספות של תרופות שיכולות להיות יעילות מאוד בשליטה על הסימפטומים של פרפור פרוזדורים הן קבוצות של "חוסמי בטא" ושל חוסמי סידן . תרופות אלה משמשות לרוב להאטת פרפור, כאשר הוא מתמשך, אך אינן יעילות במיוחד במניעתו. תרופה נוספת הניתנת לעתים למטרה זו היא דיגוקסין.

טיפול לא-תרופתי
בקרב חולים מסוימים, שהפרפור שלהם הוא חמור ותכוף, הפרפור יכול להוביל לפגיעה באיכות החיים. כאשר הטיפול התרופתי לא מביא לשיפור במצבם של חולים אלה, או גורם להם לתופעות לוואי בלתי נעימות, ייתכן שיידרש פתרון אחר כדי להחזירם לקצב סינוס נורמלי.
צריבה (אבלציה) בפרוזדור השמאלי, נקראת גם pulmonary vein isolation ablation או left atrial circumferential .
אבלציה מתבססת על צריבות עם קטטר של אזורים שונים בעלייה השמאלית, (PVI ABLATION)
של הלב, שמטרתן למנוע מהעליות לפרפר . בפעולה זו נצרבים אזורים בתוך הפרוזדור השמאלי וע"י כך מונעים את תחילתו של פרפור הפרוזדורים. בשנים האחרונות התגלה שמקורו של פרפור פרוזדורים יכול להיות באזורים שמסביב לכניסות הוורידים הריאתיים (כלי דם המחברים את הלב עם הריאות), ממוקמות בפרוזדור השמאלי. פעולה זו כוללת החדרת צנתרים לצדו השמאלי של הלב. הפעולה מתבצעת באמצעות הכנסת אלקטרודה לווריד במפשעה ומשם לצדו הימני של הלב. לאחר יצירת נקב זעיר בשריר המפריד את הפרוזדור הימני מהפרוזדור השמאלי האלקטרודה או שתי אלקטרודות.
סוג זה של אבלציה מומלצת, בד"כ, לאחר שנכשל נסיון תרופתי אחד לפחות לטפל בפרפור והמטופל חש בפרפור וסובל ממנו,באופן משמעותי. הפעולה נמשכת מספר שעות ושיעורי ההצלחה שלה נעים סביב כ 70%. יש לפעולה זו גם סיבוכים אפשריים, כולל סיבוכים חמורים, אך שכיחותם נמוכה.
חולים המטופלים באמצעות אבלציה בפרוזדור השמאלי נדרשים לרוב ליטול קומדין למשך חודש אחד לפחות לפני האבלציה, ומספר חודשים לאחריה. חולים רבים יאלצו, אחרי האבלציה, להמשיך לקחת את התרופות האנטי-אריתמיות שנטלו לפני האבלציה, ואף ייתכנו התקפי פרפור בחודשים שלאחר האבלציה, עד שהמצב יתייצב.
אבלציה זו מביאה לשיפור משמעותי בתסמינים של מרבית החולים שעוברים אותה, וחלק מהחולים אף נרפאים מהפרפור לחלוטין. למרות מגבלותיה זו האופציה היחידה היום הנותנת סיכוי לרפא לגמרי את הפרפור ולהימנע מלקיחת תרופות, לפחות למספר שנים (אין עדיין מעקב של יותר מ 10 שנים אחרי התוצאות).

שימוש בקוצבים בפרפור פרוזדורים
אף שהשתלת קוצב לב איננה מהווה לרוב טיפול בפרפור פרוזדורים, ישנם מספר מצבים בהם יש צורך בהשתלת קוצב לב, שהוא מכשיר המונע ירידת הדופק.

1 . המצב השכיח ביותר הוא כאשר חולה עם פרפור התקפי או קבוע, זקוק לתרופות שמאטות את הדופק שעולה לעתים לקצבים מהירים בעת הפרפור, אך תרופות אלה גורמות להאטה מוגזמת של הדופק בזמנים אחרים. כך נוצר מצב בו לא ניתן לתת טיפול תרופתי יעיל בפרפור, ויש צורך להשתיל קוצב לב שימנע את ירידת הדופק. זה מאפשר לתת טיפול יעיל בתרופות כנגד הקצב המהיר, מבלי להסתכן בירידת הדופק בזמנים אחרים.

2 . קיימים גם קוצבי לב המצויידים במנגנונים שונים שמטרתם למנוע או להפסיק פרפור מייד עם תחלתו. לעתם נדירות יוצע שימוש בקוצב כזה למניעת פרפור. שיטה זו מתאימה רק לחלק קטן מן המטופלים.

3 . המצב השלישי בו נעשה שימוש בקוצב כטיפול בפרפור, הוא כחלק מפעולה של צריבה המהוה מוצא אחרון לחולים שסובלים מהפרפור ולא מגיבים לטיפול אחר.
אם שום טיפול אחר לא יצליח להביא לשיפור בסימפטומים של המטופל, ייתכן שיתאים לצריבה של מערכת ההולכה לאחר השתלת קוצב לב. באמצעות פעולה זו ינותק לגמרי הקשר שבין פרוזדורי הלב לחדרי הלב. הפרוזדורים ימשיכו אמנם לפרפר אך הפרפור לא ישפיע על קצב החדרים. הפרפור ולא הקצב הפרזדורי, הוא זה שמשפיע על הרגשת החולה.

קצב הלב לאחר הצריבה, ייקבע על ידי קוצב הלב. המטופל, לאחר צריבה כזו, הופך להיות תלוי לחלוטין בקוצב הלב, כיוון שחדרי הלב מנותקים ממקורות הקצב הטבעיים שבפרוזדורים. המטופל הופך להיות תלוי בקוצב לב שישלח דחפים חשמליים לחדרי הלב. פעולה זו היא בלתי הפיכה.
פרפור הפרוזדורים אמנם לא ייעלם, אבל הוא איננו מורגש יותר. חולים רבים מוצאים שפעולה פשוטה זו מקלה עליהם ומשחררת אותם מתלונותיהם.
צריבה מבוצעת בבית החולים, ביחידת הצנתורים. הצריבה כרוכה, לרוב, באשפוז של לילה
אחד.

פרפור פרוזדורים כרוני
ישנם חולים שלבם נמצא כל הזמן במצב של פרפור פרוזדורים, כיוון שהניסיונות להחזירם לקצב סינוס נורמלי כשלו, או כיוון שתסמיני הפרפור שלהם אינם מטרידים אותם במידה מרובה. מצב זה הוא נפוץ למדי ולרוב נסבל היטב על ידי החולה, אך הוא מותנה לרוב בכך שהחולה יטופל בתרופות למניעת שבץ (אספירין או קומדין) ולרוב בתרופות המאטות את קצב פעימות הלב (דיגוקסין או חוסמי בטא או חוסמי סידן ).

לסיכום
פרפור פרוזדורים הוא בעיה נפוצה שאיננה מסכנת את חיי המטופל באופן ישיר אך עלולה לגרום לסיבוכים שונים ולהרעה באיכות החיים ועל כן יש לטפל בה. השיטות לטיפול רבות ומגוונות ויכולות לכלול תרופות, היפוך חשמלי, פעולות של צריבה, השתלת קוצב ואף ניתוחים.
אנו במחלקה לקרדיולוגיה וביחידה לאלקטרופיזיולוגיה עושים כל מאמץ על מנת להקל על סיבלם של החולים הרבים הסובלים מפרפור פרוזדורים, ומשתדלים לתת לכל מטופל את הטיפול הטוב ביותר עבורו.

 
































  חזרה לראש הדף
מחלקות ושירותים
הנהלה
מחלקות אשפוז
אף אוזן גרון
אורולוגיה
אורתופדיה
הרדמה
חדרי לידה
טיפול נמרץ כללי
ילדים
ילודים
כירורגיה
כירורגיית ילדים
מיון יולדות
מיון ילדים
נוירולוגיה
נשים ויולדות
עיניים
פגיה
פנימית א'
פנימית ב'
פנימית ג'
קרדיולוגיה
ראומטולוגיה
רפואה דחופה (מיון)
שיקום
מכונים ויחידות
מעבדות
מרפאות
מרכזים לנפגעי תקיפה מינית
וועדות
ספריה מדעית
שירותים אדמיניסטרטיביים
מנהל ומשק
בניית אתרים
קידום אתרים ע"י
כל הזכויות שמורות למרכז רפואי בני ציון © 2009